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    治療腎結石 腎結石的治療方法,腎結石怎么辦,腎結石用藥

    來源:網絡整理  發布者:傳奇養生網  發布時間:2017-06-18 19:59:19
    治療腎結石 腎結石的治療方法,腎結石怎么辦,腎結石用藥腎結石的治療方法,腎結石怎么辦,腎結石用藥腎結石一般治療腎結石西醫治療1.急性腎絞痛的治療:(1)絞痛不嚴重:可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛門內給藥。急性梗阻時,腎盂內壓力升高,刺激腎髓質合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素,產生利尿作用,進一步增加腎盂內的壓力,使輸尿管結石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后
    腎結石一般治療

    腎結石西醫治療

    1.急性腎絞痛的治療:

    (1)絞痛不嚴重:

    可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛門內給藥。急性梗阻時,腎盂內壓力升高,刺激腎髓質合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素,產生利尿作用,進一步增加腎盂內的壓力,使輸尿管結石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后,一方面通過改善結石附近輸尿管的尿流而降低壓力;另一方面,它又是前列腺素合成的強有力的抑制劑,能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用,75%的患者在用藥后約20 min內腎絞痛完全緩解。吲哚美辛口服后經肝臟處理,其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱。由于正常人直腸齒狀線以下黏膜的靜脈是直接回流進入下腔靜脈的,而齒狀線以上黏膜的靜脈是通過腸系膜下靜脈回流進入門靜脈的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直腸內溶化并經黏膜吸收后直接進入體循環,即能發揮緩解腎絞痛的作用。

    服黃體酮、硝苯地平(心痛定)等藥物。黃體酮具有顯著的持久止痛作用,一般用藥后30 min大多數腎絞痛緩解,繼續用藥并能預防腎絞痛發作或明顯減輕疼痛。口服硝苯地平5~10mg,每天3次,可使腎絞痛得到緩解。舌下含服作用較口服迅速,絞痛發作時立即舌下含服,5 min后即能夠緩解疼痛。硝苯地平用后不良反應一般較輕,初服者常見面部潮紅,心悸,竇性心動過速。孕婦忌用。還可直腸內應用雙氯芬酸(雙氯滅痛)膠漿。

    (2)絞痛較重時:

    可給予肌內注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50~100mg)、嗎啡(10~15mg)肌內注射。然而,即便是靜脈注射嗎啡,在30 min時也只有36%的患者有效。

    (3)輸液利尿:

    一般可給輸1000~1500ml液體,必要時還可以加用利尿藥物[肌內注射呋塞米(速尿)20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。

    (4)體外沖擊波碎石

    對絞痛嚴重、藥物治療沒有明顯好轉而診斷明確的輸尿管結石患者,可急診行體外沖擊波碎石。

    對口服藥物后癥狀不能得到控制;結石引起無尿(一般見于獨腎)或合并感染;直徑大于6mm的結石自行排出的可能性極小,應采取積極的方法治療。

    2.非手術治療

    尿石癥的治療方法很多,應根據患者的全身情況、結石部位、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質損害程度以及結石復發趨勢等來制訂治療方案。在結石比較小、沒有腎積水及其他并發癥,估計結石可以自行排出的情況下,常先進行中西醫結合治療。大部分患者經中西醫結合治療后,結石會自行排出。對經過一段時間治療,結石仍未排出的患者,應采取其他治療(如體外沖擊波碎石)或及時進行手術治療,以保護腎功能。對各種原因引起的代謝性結石應當根據具體情況選擇相應的藥物治療(如用藥物降低血、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

    (1)多發結石的治療原則:

    ①對雙側腎結石,先處理腎功能較好的一側結石;如兩側腎功能相似,則先處理容易手術的一側腎結石。

    ②當同時有腎結石和輸尿管結石時(同側或雙側),一般先處理輸尿管結石,然后再處理腎結石。

    ③上尿路和下尿路結石同時存在時,如下尿路結石并未造成梗阻,則先處理上尿路結石;如上尿路結石還沒有影響腎功能,則可先處理下尿路結石。

    (2)總攻療法:

    ldquo;總攻療法 rdquo;是指在短時間里采用一系列的中西醫結合手段,增加尿流量、擴張輸尿管、增強輸尿管蠕動,促使腎、輸尿管結石排出的方法。適用于直徑 4mm的腎結石或輸尿管結石。雖然 ldquo;總攻療法 rdquo;一般費時較長,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年來已極少有單位用此方法治療尿石癥了,但在許多基層醫療單位仍不失為一種可行的治療手段。

    (3)高鈣尿的治療:

    ①多飲水:以增加尿量,降低形成結石成分的尿飽和度。

    ②調整飲食結構:主要是減少奶及奶制品、動物蛋白的攝入,多攝入含植物纖維素多的食物。

    ③噻嗪類利尿劑:噻嗪直接刺激遠曲小管對鈣的重吸收,促進鈉的排泄,可使結石的形成降低90%,被廣泛地用于復發性草酸鈣結石患者。30%~35%的患者中有副作用,其中大部分患者會因此而終止治療。長期的噻嗪治療可導致體液減少、細胞外容量減少、近曲小管對鈉和鈣的重吸收。噻嗪也促進甲狀旁腺素對增加腎鈣重吸收的作用。噻嗪對腸道鈣的吸收沒有影響,而在腎性高鈣尿患者則減少。

    ④磷酸纖維素鈉:口服后能在腸道內與鈣結合而降低腸鈣的吸收。對于吸收性高尿鈣癥,可聯合應用磷酸纖維素鈉、補充鎂及限制飲食中的草酸等方法,以減少尿鈣、減少鈣鹽的結晶,又能保持骨密度及臨床的療效。

    ⑤枸櫞酸鹽:尿枸櫞酸鹽升高可使草酸鈣飽和度下降,減少鈣鹽結晶和結石的形成。

    ⑥正磷酸鹽:正磷酸鹽能在腸道內與鈣結合并減少其吸收。正磷酸鹽能減少1,25-二羥維生素D31,25-(OH)2 Vit D3的產生而不影響甲狀旁腺的功能。在用正磷酸鹽治療的復發性結石患者中,緩解率為75%~91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時,尿磷的排泄明顯增加,增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸鎂銨結石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結合并增加尿中的正磷酸鹽,減少結石的復發。飯后口服麩糠,可用于預防結石的發生。

    ⑦治療高鈣尿的原因:如對原發性甲狀旁腺功能亢進進行手術治療;對腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時補鉀和對癥處理以減少并發癥;長期臥床的患者則需適當增加活動、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。

    (4)草酸鈣結石的治療

    除多飲水、低草酸低脂肪飲食等外,還可選擇以下藥物治療:

    ①枸櫞酸鹽:枸櫞酸鹽是預防復發性草酸鈣結石的一種新的、有希望的方法,能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄,從而降低復發性結石發生率。它主要有兩種制劑:枸櫞酸鈉鉀(多用于歐洲)和枸櫞酸鉀(多用于美國)。近年的研究發現,枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結石,其作用明顯優于枸櫞酸合劑,并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。

    ②鎂制劑:適用于低鎂尿性草酸鈣腎結石,對缺鎂的結石患者補充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄,達到理想的鎂-鈣比例,降低尿草酸鈣的超飽和狀態,降低復發結石的發生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿。口服氧化鎂及維生素B6可以完全阻止結石的形成。其他制劑有氫氧化鎂,其主要的副作用是胃腸道不適。

    ③磷酸鹽:口服磷酸鹽可增加尿磷酸鹽的排出,通過降低維生素D而抑制腸道對鈣的吸收,從而降低尿鈣排出,并且增加草酸鈣結晶抑制劑焦磷酸鹽的排出,治療含鈣結石和高尿鈣。

    ④磷酸纖維素鈉:磷酸纖維素鈉是一種離子交換劑。在大約85%的吸收性高鈣尿和復發性腎結石患者中磷酸纖維素鈉能降低鈣在胃腸道內的吸收。磷酸纖維素鈉在一些患者中可引起惡心和腹瀉,也會減少鎂的吸收。通過限制腸道內草酸鈣的形成增加草酸鹽的吸收,這也就增加了尿草酸的排泄。在腸道鈣吸收正常的患者中,可引起鈣的負平衡并刺激甲狀旁腺。

    ⑤乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預防腎結石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶體團塊明顯減少,降低了尿石形成的危險。乙酰半胱氨酸的副作用很小。

    其他藥物還有考來烯胺(消膽胺)、牛磺酸、膽綠醇、葡萄糖酸鎂等。對飲食草酸鹽及其前體過量的患者,應需避免攝入富含草酸及其前體的食物和藥物。維生素B6缺乏時,人體內的乙醛酸不能轉變為甘氨酸,而經氧化轉變成草酸。對由此引起的高草酸尿,可給予小劑量維生素B6。

    (5)尿酸結石的治療:

    尿酸結石占所有腎結石的50%~60%。75%~80%的尿酸結石是純結石;其余的結石含草酸鈣。男女發病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。主要的措施有:

    ①增加液體攝入:大量飲水以增加尿量,保證24h尿量超過1500~2000ml。

    ②控制飲食:限制飲食中的嘌呤。主要限制紅色肉類、動物內臟、海產品、禽類和魚的攝入。

    ③堿化尿液:服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5~7.0之間,可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀,其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注,后者應用較多,效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。

    ④別嘌醇:別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶、阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉化為尿酸。如果患者有高尿酸血癥或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可給予別嘌醇。別嘌醇的副作用有皮疹、藥物熱或肝功異常。經過碳酸氫鈉或別嘌醇治療可使尿酸結石部分或完全溶解。

    (6)感染結石的治療:

    感染結石約占所有結石的2%~20%。它可分為兩種:一種是由尿路感染而形成的結石;一種是因其他成分的結石繼發感染而形成的結石。前者是真正的感染結石。其成分主要是磷酸鎂銨及尿酸銨,也可混合有碳酸鈣。后者核心的成分多為尿酸及草酸鈣,結石的外層則為磷酸鎂銨及尿酸銨。

    感染結石的治療原則是徹底清除結石和根治尿路感染。對感染性結石的藥物治療主要包括以下幾個方面:

    ①治療感染:首先應根據細菌培養及藥物敏感試驗,選擇合適的抗生素。由于停留在晶體表面或晶體之間的細菌在停用抗菌藥物后還有可能再感染。因感染結石而行手術治療的患者中,40%以上術后存在持續尿路感染,故應長期用藥。應用抗菌藥物治療后,尿中細菌的菌落如從107降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

    ②使用尿素酶的抑制劑:應用尿素酶的抑制劑可以阻止尿素的分解,從根本上防止感染結石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的競爭性抑制劑,能預防磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結晶的形成。口服后能很快被胃腸道吸收,1h后達到最高濃度。副作用為深靜脈血栓、震顫、頭痛、心悸、水腫、惡心、嘔吐、味覺丟失、幻覺、皮疹、脫發、腹痛和貧血。乙酰氧肟酸妊娠婦女禁用。對感染結石而禁忌手術的患者,Griffith推薦同時應用乙酰氧肟酸與抗生素。尿素酶的其他抑制劑包括:羥基纈氨酸(hydroxyurea)、丙異羥肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。

    ③溶石治療:溶石治療是通過各種管道(如輸尿管導管、經皮腎造瘺管、術后留置的腎造瘺管等)向腎盂、輸尿管內注入溶石藥物來達到溶石的目的。進行溶石治療前應盡可能徹底清除結石碎片,以減少溶石的困難。進行溶石治療必須具備以下條件:A.尿液應是無菌的,必須在尿路感染得到完全控制后才能應用灌洗溶液,以免在溶石過程中大量細菌釋放出來而引起尿路感染;B.溶石液體的流進及流出應當通暢;C.腎盂內壓力維持在2.94kPa(30cmH2O);D.沒有液體外滲,如有液體漏出,則應停止灌洗;E.要監測血清中鎂的水平,避免發生高鎂血癥。等滲的枸櫞酸液在pH4.0時能溶解磷酸鈣和磷酸鎂銨,形成可溶性的枸櫞酸鈣復合物。可應用溶腎石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。腎盂首先用無菌生理鹽水以120ml/h的速度,如灌洗24h后,如無異常,才可開始進行溶石治療。溶石期間,患者如出現發熱、腰痛、血肌酐、血鎂、血磷升高等情況,即應停止灌洗。

    ④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的溶解度,從而使磷酸鎂銨結石部分或完全溶解。同時還能增加抗生素的作用。主要的藥物有維生素C和氯化銨。對巨大的感染結石,可行開放手術治療。也可采用經皮腎取石術治療鑄型結石以取代開放手術。對有漏斗部狹窄或腎內解剖畸形的患者可行防萎縮的腎切開取石術。體外沖擊波碎石(ESWL)比經皮腎取石術損傷小。據統計,對大的鑄型結石,結合應用經皮腎取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在隨訪10年以上時有復發。如用開放手術加藥物溶石,則平均隨訪7年,僅個別患者復發。

    (7)降胱氨酸治療

    治療的目的是使尿中胱氨酸的濃度低于200mg/L。對胱氨酸結石的治療可以采取下列措施:

    ①減少含胱氨酸食物的攝入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代謝而來的,應限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、魚、奶制品),以減少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一種必需氨基酸,對生長期的兒童不宜過于限制,以免對大腦以及生長造成一定的影響。嚴格限制鈉的攝入也有利于降低胱氨酸的尿中濃度。

    ②增加液體的攝入:1L尿大約能溶解250mg胱氨酸,應均勻地飲水以達到整天均勻地排尿(尤其夜間要有足夠量的尿),并使24h尿達到3L。

    ③口服堿性的藥物:堿化尿液至尿pH 8.4,是一個非常重要的措施。同時增加液體攝入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不僅能預防新的結石形成,而且能使已經形成的結石溶解。碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀最常用于堿化尿液。乙酰唑胺能通過抑制碳酸酐酶而增加碳酸氫鹽的排泄。

    ④口服降低胱氨酸排泄的藥物:如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺劑量250mg/d,可降低尿胱氨酸濃度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、 alpha;-巰丙酰甘氨酸等。這些藥物能與胱氨酸中的巰基(-SH)結合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的濃度。 alpha;-巰丙酰甘氨酸(MPG)能與胱氨酸結合形成可溶性復合物,使尿胱氨酸濃度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通過形成卡托普利-胱氨酸的二硫鍵復合物使溶解度增加200倍。應當指出的是,這些藥物都有一定的副作用,服用時如出現副作用,應及時停藥并作相應處理。

    ⑤大劑量維生素C:其作用是使胱氨酸轉變為溶解度較大的半胱氨酸。其副作用是會增加草酸的形成而出現高草酸尿。

    由于胱氨酸結石是一種遺傳性疾病,必須堅持長期治療。如上述措施無效而結石且引起腎功能損害,應及時進行手術治療。必要時可在手術的同時放置腎造瘺管以供今后溶石治療時用。可用于溶石的藥物有碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。

    對胱氨酸結石用超聲碎石和體外沖擊波碎石治療的效果不佳。這是因為胱氨酸是有機物質,晶體間結合牢固,對超聲和體外沖擊波都不敏感的緣故。另一方面,胱氨酸結石一般體積比較大,常為多發結石和鑄型結石,勉強碎石不僅費時,排石也費時。碎石不徹底或排石不完全都有可能在腎臟內遺留結石碎片,并成為復發結石的核心。因此,對胱氨酸結石應采用多種方法綜合治療。

    (8)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):

    是20世紀80年代的新技術,曾被譽為 ldquo;腎結石治療上的革命 rdquo;。20多年來,隨著碎石機的更新換代和碎石經驗的積累,現在腎、輸尿管和膀胱結石均可進行體外沖擊波碎石。

    ESWL的適應證:對腎結石,應為直徑 2.5cm、不透X線的單發性或體積與之相當的多發腎盂或腎盞結石。據統計,大約70%以上的腎結石可采用ESWL的方法進行治療。直徑 2.5cm的結石,碎石前最好先放置雙J導管。碎石前均應經造影確定患側腎臟功能良好、結石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經皮腎鏡、開放手術等措施相結合,相互取長補短,可以取得更為理想的療效。

    ESWL的禁忌證:隨著ESWL的適應證的不斷擴大,禁忌證在逐步縮小。妊娠是目前惟一絕對禁忌證。結石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成為相對禁忌證,經過適當的治療后即可進行ESWL。但對凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石仍不適宜進行ESWL。

    此外,體積特別大的腎結石由于形成的時間比較長,往往同時有各種合并癥(特別是合并感染等),單獨采用上述的任何一種治療方法都不能解決問題。即使采用開放手術也不一定能將結石取凈,有時還有可能因嚴重出血而不得不切除腎臟。最近,國外提出一種所謂的 ldquo;三明治 rdquo;治療方法。即先采用經皮腎鏡超聲碎石術將結石的主體粉碎,盡可能把結石碎片沖洗干凈,但仍保留手術時使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結石碎片擊碎,待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經皮腎鏡取出。Madbouly等對ESWL患者作了快速(每分鐘120次)及慢速(每分鐘60次)的比較。認為慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的沖擊波的總數比快速的少、但治療的時間長、成功率明顯增高。

    ESWL的并發癥主要有:

    ①石街形成:體積較大的腎結石在碎石后可以形成 ldquo;石街 rdquo;。它主要有3種情況:A.較大的結石碎塊在輸尿管堵塞,使隨后的細小碎沙不能排出;B.大量細小的結石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內多個較大的結石碎粒形成堵塞。

    ②出血:ESWL后很少引起出血。大多數情況下出血的程度較輕,短期內多可自愈。臨床上表現為血尿、腎實質及腎周出血、皮膚出血及消化道出血及咯血等。

    ③高血壓:多數患者在ESWL后會有短期的血壓升高,大多能自行恢復正常。

    3.手術治療

    盡管現在由于藥物治療、ESWL等方法的應用,絕大多數腎結石患者已不需要進行手術治療了。隨著微創手術技術的不斷普及,開放手術的機會也大大減少。

    (1)腎結石手術治療的適應證:

    ①較大的腎盂、腎盞結石(如直徑大于3cm的結石或鹿角型結石):這些結石也可采用腔內泌尿外科手術的方法和體外沖擊波碎石的方法治療。

    ②腎盂、腎盞內的多發結石:手術對一次性取盡結石比較有把握。

    ③已有梗阻并造成腎功能損害的腎結石(如腎盞頸部有狹窄的腎盞結石、有腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂結石、有高位輸尿管插入畸形的腎盂結石等):對結石梗阻所致的無尿,應及時手術解除梗阻、挽救腎功能。

    ④直徑 2cm或表面粗糙的腎結石以及在某一部位停留時間過長估計已經形成粘連、嵌頓的結石。

    ⑤對腎臟有嚴重并發癥、全身情況不佳的患者:應選擇手術治療,以縮短治療周期。

    ⑥一些多次體外沖擊波碎石治療未獲成功或采用其他取石方法失敗的患者。

    (2)主要的開放手術方法:

    對有適應證的患者,應根據結石所在的部位、結石的大小、形態、數量;腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術治療的方法。

    ①腎盂切開取石術:適用于較大的腎盂結石或腎盂內的多發結石。

    ②腎實質切開取石術:適用于鹿角形腎盂腎盞結石或腎盞內的多發結石、經腎盂無法取出或不易取凈的結石。為了減少出血,一般選擇在腎實質最薄的部位或離結石最近的部位切開腎實質。必要時還要采取暫時阻斷腎臟血流、局部降溫的方法來減少出血。

    ③腎部分切除術:對于局限于腎上盞或腎下盞的多發結石、特別是腎盞頸部有狹窄時,采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結石時,可行腎部分切除術,將腎上極或腎下極連同結石一并切除。

    ④腎切除術:對一側腎或輸尿管結石梗阻引起的嚴重腎積水,腎皮質菲薄;合并感染并導致腎積膿,腎功能完全喪失者。如果對側腎功能正常,可施行腎切除手術。

    ⑤甲狀旁腺切除術:對原發性甲狀旁腺功能亢進引起的結石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就應行手術完整地切除;如果是由甲狀旁腺增生引起的,就應切除4個甲狀旁腺中的3個或3.5個腺體。

    4.腔內泌尿外科手術

    (1)經皮腎鏡碎石術:

    經皮腎鏡碎石術適用于體積較大的腎結石、鑄型結石、腎下盞結石、有遠段尿路梗阻的結石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結石。最適合經皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發結石,位于輕度積水的腎盂中或擴張的腎盂內的結石。對大的鑄型結石采用經皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯合治療,效果也很滿意。

    經皮腎鏡碎石術的禁忌證包括:全身出血性傾向、缺血性心臟疾患、呼吸功能嚴重不全的患者,過度肥胖、腰腎距離超過20cm,不便建立經皮腎通道者,高位腎臟伴有脾大或肝大者,腎結核,未糾正的糖尿病,高血壓,腎內或腎周急性感染者,嚴重脊柱后凸畸形等患者均不能作經皮腎鏡取石,孤立腎患者不宜進行經皮腎鏡碎石。

    ①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應將電能轉換成聲能,再沿著硬性探條傳導至頂端,當探條頂端接觸到結石時,超聲波的高頻震動能把結石碾磨成粉末狀小碎片或將結石震裂。

    ②液電碎石是通過放置在水中的電極將儲存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來,使電能轉變為力能,直接將結石擊碎。液電的沖擊力很強,碎石效果好。

    ③氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理,利用壓縮氣體產生的能量推動手柄內的子彈體,在彈道內將能量傳遞到探桿,探桿尖端與結石反復撞擊,將結石擊碎。

    ④近年來用于泌尿系統碎石的激光器為最新研制的鈥激光(holmirm laser)。鈥激光是稀有元素鈥產生的脈沖式激光,波長2140nm,恰好位于水的吸收范圍,峰值功率瞬間可達上千瓦。鈥激光可通過直徑為320~550um低水含量的石英光導纖維發射激光。通過內鏡直抵結石將其粉碎,為多數泌尿系結石首選的體內碎石方法。與氣壓彈道碎石等體內碎石機相比較,鈥激光碎石術的有效率及安全性明顯提高,與傳統的激光相比,鈥激光有明顯優勢。鈥激光除可用于碎石外,還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應重、已經形成包裹的結石可以先汽化包裹的軟組織,再粉碎結石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、一水草酸鈣結石在內的各種成分結石。

    ⑤電子動能碎石,電子動能碎石機由主機、手柄和腳踏開關3部分組成。其工作原理與氣壓彈道碎石機極其相似,它通過引發小金屬探針類似的撞擊運動來擊碎結石。所不同之處是,電子動能碎石是通過手柄中的磁芯按照電磁原理產生的能量形成高速短距離直線運動,來回反彈直接撞擊金屬探針,產生陡峭的動能沖擊波,并通過探頭傳遞到結石,將結石擊碎。

    經皮腎鏡碎石成功率高,治療腎結石可達98.3%,并有痛苦小、創傷小、適應范圍廣、患者恢復快等優點。它的主要并發癥有術中及術后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。

    (2)化學溶石療法:

    它包括兩個方面,一是通過口服藥物的方法來溶解結石;二是通過各種途徑將導管放到結石近段的尿路(主要是腎盂和膀胱),經過導管注入溶解結石的藥物,使藥物與結石直接接觸來達到溶石的目的。

    臨床上口服藥物主要用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

    經過導管注入溶解結石的藥物主要有Renacidin溶腎石酸素、碳酸氫鈉sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。應根據不同結石的理化性質來選擇相應的藥物,如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可與結石中的鈣結合形成枸櫞酸鈣復合物,主要用于治療感染性結石;碳酸氫鈉和EDTA均為堿性藥物,用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

    這些中醫治療腎結石的方法主要用于以下幾種腎結石患者:(1)結石直徑小于1厘米,形狀規則,表面光滑,并且與腎盂腎盞無黏連而游離于腔內者;(2)泌尿道無明顯畸形、狹窄和感染者;(3)無嚴重腎積水,腎功能尚好者;(4)青壯年體質好,能配合大量飲水及參加有利排石的體育活動。


    腎結石辨證論治

    腎結石中醫治療

    中藥治療:

    ①清熱利濕行氣:常用的清熱利濕藥有金錢草、車前子、海金砂、滑石、澤瀉、木通、通草、地膚子、石葦等;淡滲利濕藥有:豬苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行氣解郁藥有:木香、烏藥、厚樸、青皮、香附、枳實、萊菔子等。主要用于無嵌頓、直徑小于0.8cm的小結石,能提高自然排石率,減少手術率,改善腎功能。

    ②氣滯行瘀:以化瘀行氣軟堅藥三棱、莪術、桃仁、枳殼等組方,它可使磷酸鹽部分脫失,草酸顆粒結晶變圓鈍,結構破碎。金錢草、石葦、茯苓、玉米須等組成的中成藥還能減少上尿路含鈣結石患者尿中的大晶體的比例,提高尿液對草酸鈣晶體生長和聚集的抑制活性,具有防止含鈣結石形成、降低尿石復發的作用。

    ③破血破氣加益氣藥促使結石移動排出,解除梗阻:緩解結石梗阻性腎輸尿管積水,減少手術率。對中度腎積水,只要無嚴重感染和進行性加重,可應用以中藥為主的非手術方法積極治療。排石后用補腎、活血、益氣藥有助于腎功能的恢復。此外,在碎石前后應用清熱利濕、化淤行氣、清熱解毒、補腎益氣等中醫方法治療。

    ④一些中成藥也頗受歡迎:如排石顆粒(包括無糖型的)泌淋膠囊等。

    在中醫理論中,腎結石、輸尿管結石和膀胱結石統屬中醫 ldquo;石淋 rdquo;范疇。其治療方法多以清利濕熱、通淋排石為主。常見的排石藥物主要以排石顆粒及其他制劑的中成藥為主,主要成分大多包括:石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子、金錢草、海金沙、雞內金、芍藥、甘草等。若尿中帶血可加小薊、生地、藕節等以涼血止血。


    2007CARI腎結石放射診斷指南 澳大利亞腎病指南委員會(CARI,Caring for Australasians with Renal Impairment)
    2007CARI腎結石的臨床診斷指南 澳大利亞腎病指南委員會(CARI,Caring for Australasians with Renal Impairment)

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    治療腎結石 腎結石的治療方法,腎結石怎么辦,腎結石用藥

    2017年06月18日19:59 編輯:傳奇養生網

    腎結石一般治療

    腎結石西醫治療

    1.急性腎絞痛的治療:

    (1)絞痛不嚴重:

    可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛門內給藥。急性梗阻時,腎盂內壓力升高,刺激腎髓質合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素,產生利尿作用,進一步增加腎盂內的壓力,使輸尿管結石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后,一方面通過改善結石附近輸尿管的尿流而降低壓力;另一方面,它又是前列腺素合成的強有力的抑制劑,能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用,75%的患者在用藥后約20 min內腎絞痛完全緩解。吲哚美辛口服后經肝臟處理,其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱。由于正常人直腸齒狀線以下黏膜的靜脈是直接回流進入下腔靜脈的,而齒狀線以上黏膜的靜脈是通過腸系膜下靜脈回流進入門靜脈的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直腸內溶化并經黏膜吸收后直接進入體循環,即能發揮緩解腎絞痛的作用。

    服黃體酮、硝苯地平(心痛定)等藥物。黃體酮具有顯著的持久止痛作用,一般用藥后30 min大多數腎絞痛緩解,繼續用藥并能預防腎絞痛發作或明顯減輕疼痛。口服硝苯地平5~10mg,每天3次,可使腎絞痛得到緩解。舌下含服作用較口服迅速,絞痛發作時立即舌下含服,5 min后即能夠緩解疼痛。硝苯地平用后不良反應一般較輕,初服者常見面部潮紅,心悸,竇性心動過速。孕婦忌用。還可直腸內應用雙氯芬酸(雙氯滅痛)膠漿。

    (2)絞痛較重時:

    可給予肌內注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50~100mg)、嗎啡(10~15mg)肌內注射。然而,即便是靜脈注射嗎啡,在30 min時也只有36%的患者有效。

    (3)輸液利尿:

    一般可給輸1000~1500ml液體,必要時還可以加用利尿藥物[肌內注射呋塞米(速尿)20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。

    (4)體外沖擊波碎石

    對絞痛嚴重、藥物治療沒有明顯好轉而診斷明確的輸尿管結石患者,可急診行體外沖擊波碎石。

    對口服藥物后癥狀不能得到控制;結石引起無尿(一般見于獨腎)或合并感染;直徑大于6mm的結石自行排出的可能性極小,應采取積極的方法治療。

    2.非手術治療

    尿石癥的治療方法很多,應根據患者的全身情況、結石部位、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質損害程度以及結石復發趨勢等來制訂治療方案。在結石比較小、沒有腎積水及其他并發癥,估計結石可以自行排出的情況下,常先進行中西醫結合治療。大部分患者經中西醫結合治療后,結石會自行排出。對經過一段時間治療,結石仍未排出的患者,應采取其他治療(如體外沖擊波碎石)或及時進行手術治療,以保護腎功能。對各種原因引起的代謝性結石應當根據具體情況選擇相應的藥物治療(如用藥物降低血、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

    (1)多發結石的治療原則:

    ①對雙側腎結石,先處理腎功能較好的一側結石;如兩側腎功能相似,則先處理容易手術的一側腎結石。

    ②當同時有腎結石和輸尿管結石時(同側或雙側),一般先處理輸尿管結石,然后再處理腎結石。

    ③上尿路和下尿路結石同時存在時,如下尿路結石并未造成梗阻,則先處理上尿路結石;如上尿路結石還沒有影響腎功能,則可先處理下尿路結石。

    (2)總攻療法:

    ldquo;總攻療法 rdquo;是指在短時間里采用一系列的中西醫結合手段,增加尿流量、擴張輸尿管、增強輸尿管蠕動,促使腎、輸尿管結石排出的方法。適用于直徑 4mm的腎結石或輸尿管結石。雖然 ldquo;總攻療法 rdquo;一般費時較長,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年來已極少有單位用此方法治療尿石癥了,但在許多基層醫療單位仍不失為一種可行的治療手段。

    (3)高鈣尿的治療:

    ①多飲水:以增加尿量,降低形成結石成分的尿飽和度。

    ②調整飲食結構:主要是減少奶及奶制品、動物蛋白的攝入,多攝入含植物纖維素多的食物。

    ③噻嗪類利尿劑:噻嗪直接刺激遠曲小管對鈣的重吸收,促進鈉的排泄,可使結石的形成降低90%,被廣泛地用于復發性草酸鈣結石患者。30%~35%的患者中有副作用,其中大部分患者會因此而終止治療。長期的噻嗪治療可導致體液減少、細胞外容量減少、近曲小管對鈉和鈣的重吸收。噻嗪也促進甲狀旁腺素對增加腎鈣重吸收的作用。噻嗪對腸道鈣的吸收沒有影響,而在腎性高鈣尿患者則減少。

    ④磷酸纖維素鈉:口服后能在腸道內與鈣結合而降低腸鈣的吸收。對于吸收性高尿鈣癥,可聯合應用磷酸纖維素鈉、補充鎂及限制飲食中的草酸等方法,以減少尿鈣、減少鈣鹽的結晶,又能保持骨密度及臨床的療效。

    ⑤枸櫞酸鹽:尿枸櫞酸鹽升高可使草酸鈣飽和度下降,減少鈣鹽結晶和結石的形成。

    ⑥正磷酸鹽:正磷酸鹽能在腸道內與鈣結合并減少其吸收。正磷酸鹽能減少1,25-二羥維生素D31,25-(OH)2 Vit D3的產生而不影響甲狀旁腺的功能。在用正磷酸鹽治療的復發性結石患者中,緩解率為75%~91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時,尿磷的排泄明顯增加,增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸鎂銨結石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結合并增加尿中的正磷酸鹽,減少結石的復發。飯后口服麩糠,可用于預防結石的發生。

    ⑦治療高鈣尿的原因:如對原發性甲狀旁腺功能亢進進行手術治療;對腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時補鉀和對癥處理以減少并發癥;長期臥床的患者則需適當增加活動、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。

    (4)草酸鈣結石的治療

    除多飲水、低草酸低脂肪飲食等外,還可選擇以下藥物治療:

    ①枸櫞酸鹽:枸櫞酸鹽是預防復發性草酸鈣結石的一種新的、有希望的方法,能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄,從而降低復發性結石發生率。它主要有兩種制劑:枸櫞酸鈉鉀(多用于歐洲)和枸櫞酸鉀(多用于美國)。近年的研究發現,枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結石,其作用明顯優于枸櫞酸合劑,并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。

    ②鎂制劑:適用于低鎂尿性草酸鈣腎結石,對缺鎂的結石患者補充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄,達到理想的鎂-鈣比例,降低尿草酸鈣的超飽和狀態,降低復發結石的發生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿。口服氧化鎂及維生素B6可以完全阻止結石的形成。其他制劑有氫氧化鎂,其主要的副作用是胃腸道不適。

    ③磷酸鹽:口服磷酸鹽可增加尿磷酸鹽的排出,通過降低維生素D而抑制腸道對鈣的吸收,從而降低尿鈣排出,并且增加草酸鈣結晶抑制劑焦磷酸鹽的排出,治療含鈣結石和高尿鈣。

    ④磷酸纖維素鈉:磷酸纖維素鈉是一種離子交換劑。在大約85%的吸收性高鈣尿和復發性腎結石患者中磷酸纖維素鈉能降低鈣在胃腸道內的吸收。磷酸纖維素鈉在一些患者中可引起惡心和腹瀉,也會減少鎂的吸收。通過限制腸道內草酸鈣的形成增加草酸鹽的吸收,這也就增加了尿草酸的排泄。在腸道鈣吸收正常的患者中,可引起鈣的負平衡并刺激甲狀旁腺。

    ⑤乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預防腎結石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶體團塊明顯減少,降低了尿石形成的危險。乙酰半胱氨酸的副作用很小。

    其他藥物還有考來烯胺(消膽胺)、牛磺酸、膽綠醇、葡萄糖酸鎂等。對飲食草酸鹽及其前體過量的患者,應需避免攝入富含草酸及其前體的食物和藥物。維生素B6缺乏時,人體內的乙醛酸不能轉變為甘氨酸,而經氧化轉變成草酸。對由此引起的高草酸尿,可給予小劑量維生素B6。

    (5)尿酸結石的治療:

    尿酸結石占所有腎結石的50%~60%。75%~80%的尿酸結石是純結石;其余的結石含草酸鈣。男女發病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。主要的措施有:

    ①增加液體攝入:大量飲水以增加尿量,保證24h尿量超過1500~2000ml。

    ②控制飲食:限制飲食中的嘌呤。主要限制紅色肉類、動物內臟、海產品、禽類和魚的攝入。

    ③堿化尿液:服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5~7.0之間,可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀,其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注,后者應用較多,效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。

    ④別嘌醇:別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶、阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉化為尿酸。如果患者有高尿酸血癥或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可給予別嘌醇。別嘌醇的副作用有皮疹、藥物熱或肝功異常。經過碳酸氫鈉或別嘌醇治療可使尿酸結石部分或完全溶解。

    (6)感染結石的治療:

    感染結石約占所有結石的2%~20%。它可分為兩種:一種是由尿路感染而形成的結石;一種是因其他成分的結石繼發感染而形成的結石。前者是真正的感染結石。其成分主要是磷酸鎂銨及尿酸銨,也可混合有碳酸鈣。后者核心的成分多為尿酸及草酸鈣,結石的外層則為磷酸鎂銨及尿酸銨。

    感染結石的治療原則是徹底清除結石和根治尿路感染。對感染性結石的藥物治療主要包括以下幾個方面:

    ①治療感染:首先應根據細菌培養及藥物敏感試驗,選擇合適的抗生素。由于停留在晶體表面或晶體之間的細菌在停用抗菌藥物后還有可能再感染。因感染結石而行手術治療的患者中,40%以上術后存在持續尿路感染,故應長期用藥。應用抗菌藥物治療后,尿中細菌的菌落如從107降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

    ②使用尿素酶的抑制劑:應用尿素酶的抑制劑可以阻止尿素的分解,從根本上防止感染結石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的競爭性抑制劑,能預防磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結晶的形成。口服后能很快被胃腸道吸收,1h后達到最高濃度。副作用為深靜脈血栓、震顫、頭痛、心悸、水腫、惡心、嘔吐、味覺丟失、幻覺、皮疹、脫發、腹痛和貧血。乙酰氧肟酸妊娠婦女禁用。對感染結石而禁忌手術的患者,Griffith推薦同時應用乙酰氧肟酸與抗生素。尿素酶的其他抑制劑包括:羥基纈氨酸(hydroxyurea)、丙異羥肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。

    ③溶石治療:溶石治療是通過各種管道(如輸尿管導管、經皮腎造瘺管、術后留置的腎造瘺管等)向腎盂、輸尿管內注入溶石藥物來達到溶石的目的。進行溶石治療前應盡可能徹底清除結石碎片,以減少溶石的困難。進行溶石治療必須具備以下條件:A.尿液應是無菌的,必須在尿路感染得到完全控制后才能應用灌洗溶液,以免在溶石過程中大量細菌釋放出來而引起尿路感染;B.溶石液體的流進及流出應當通暢;C.腎盂內壓力維持在2.94kPa(30cmH2O);D.沒有液體外滲,如有液體漏出,則應停止灌洗;E.要監測血清中鎂的水平,避免發生高鎂血癥。等滲的枸櫞酸液在pH4.0時能溶解磷酸鈣和磷酸鎂銨,形成可溶性的枸櫞酸鈣復合物。可應用溶腎石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。腎盂首先用無菌生理鹽水以120ml/h的速度,如灌洗24h后,如無異常,才可開始進行溶石治療。溶石期間,患者如出現發熱、腰痛、血肌酐、血鎂、血磷升高等情況,即應停止灌洗。

    ④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的溶解度,從而使磷酸鎂銨結石部分或完全溶解。同時還能增加抗生素的作用。主要的藥物有維生素C和氯化銨。對巨大的感染結石,可行開放手術治療。也可采用經皮腎取石術治療鑄型結石以取代開放手術。對有漏斗部狹窄或腎內解剖畸形的患者可行防萎縮的腎切開取石術。體外沖擊波碎石(ESWL)比經皮腎取石術損傷小。據統計,對大的鑄型結石,結合應用經皮腎取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在隨訪10年以上時有復發。如用開放手術加藥物溶石,則平均隨訪7年,僅個別患者復發。

    (7)降胱氨酸治療

    治療的目的是使尿中胱氨酸的濃度低于200mg/L。對胱氨酸結石的治療可以采取下列措施:

    ①減少含胱氨酸食物的攝入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代謝而來的,應限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、魚、奶制品),以減少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一種必需氨基酸,對生長期的兒童不宜過于限制,以免對大腦以及生長造成一定的影響。嚴格限制鈉的攝入也有利于降低胱氨酸的尿中濃度。

    ②增加液體的攝入:1L尿大約能溶解250mg胱氨酸,應均勻地飲水以達到整天均勻地排尿(尤其夜間要有足夠量的尿),并使24h尿達到3L。

    ③口服堿性的藥物:堿化尿液至尿pH 8.4,是一個非常重要的措施。同時增加液體攝入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不僅能預防新的結石形成,而且能使已經形成的結石溶解。碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀最常用于堿化尿液。乙酰唑胺能通過抑制碳酸酐酶而增加碳酸氫鹽的排泄。

    ④口服降低胱氨酸排泄的藥物:如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺劑量250mg/d,可降低尿胱氨酸濃度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、 alpha;-巰丙酰甘氨酸等。這些藥物能與胱氨酸中的巰基(-SH)結合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的濃度。 alpha;-巰丙酰甘氨酸(MPG)能與胱氨酸結合形成可溶性復合物,使尿胱氨酸濃度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通過形成卡托普利-胱氨酸的二硫鍵復合物使溶解度增加200倍。應當指出的是,這些藥物都有一定的副作用,服用時如出現副作用,應及時停藥并作相應處理。

    ⑤大劑量維生素C:其作用是使胱氨酸轉變為溶解度較大的半胱氨酸。其副作用是會增加草酸的形成而出現高草酸尿。

    由于胱氨酸結石是一種遺傳性疾病,必須堅持長期治療。如上述措施無效而結石且引起腎功能損害,應及時進行手術治療。必要時可在手術的同時放置腎造瘺管以供今后溶石治療時用。可用于溶石的藥物有碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。

    對胱氨酸結石用超聲碎石和體外沖擊波碎石治療的效果不佳。這是因為胱氨酸是有機物質,晶體間結合牢固,對超聲和體外沖擊波都不敏感的緣故。另一方面,胱氨酸結石一般體積比較大,常為多發結石和鑄型結石,勉強碎石不僅費時,排石也費時。碎石不徹底或排石不完全都有可能在腎臟內遺留結石碎片,并成為復發結石的核心。因此,對胱氨酸結石應采用多種方法綜合治療。

    (8)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):

    是20世紀80年代的新技術,曾被譽為 ldquo;腎結石治療上的革命 rdquo;。20多年來,隨著碎石機的更新換代和碎石經驗的積累,現在腎、輸尿管和膀胱結石均可進行體外沖擊波碎石。

    ESWL的適應證:對腎結石,應為直徑 2.5cm、不透X線的單發性或體積與之相當的多發腎盂或腎盞結石。據統計,大約70%以上的腎結石可采用ESWL的方法進行治療。直徑 2.5cm的結石,碎石前最好先放置雙J導管。碎石前均應經造影確定患側腎臟功能良好、結石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經皮腎鏡、開放手術等措施相結合,相互取長補短,可以取得更為理想的療效。

    ESWL的禁忌證:隨著ESWL的適應證的不斷擴大,禁忌證在逐步縮小。妊娠是目前惟一絕對禁忌證。結石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成為相對禁忌證,經過適當的治療后即可進行ESWL。但對凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石仍不適宜進行ESWL。

    此外,體積特別大的腎結石由于形成的時間比較長,往往同時有各種合并癥(特別是合并感染等),單獨采用上述的任何一種治療方法都不能解決問題。即使采用開放手術也不一定能將結石取凈,有時還有可能因嚴重出血而不得不切除腎臟。最近,國外提出一種所謂的 ldquo;三明治 rdquo;治療方法。即先采用經皮腎鏡超聲碎石術將結石的主體粉碎,盡可能把結石碎片沖洗干凈,但仍保留手術時使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結石碎片擊碎,待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經皮腎鏡取出。Madbouly等對ESWL患者作了快速(每分鐘120次)及慢速(每分鐘60次)的比較。認為慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的沖擊波的總數比快速的少、但治療的時間長、成功率明顯增高。

    ESWL的并發癥主要有:

    ①石街形成:體積較大的腎結石在碎石后可以形成 ldquo;石街 rdquo;。它主要有3種情況:A.較大的結石碎塊在輸尿管堵塞,使隨后的細小碎沙不能排出;B.大量細小的結石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內多個較大的結石碎粒形成堵塞。

    ②出血:ESWL后很少引起出血。大多數情況下出血的程度較輕,短期內多可自愈。臨床上表現為血尿、腎實質及腎周出血、皮膚出血及消化道出血及咯血等。

    ③高血壓:多數患者在ESWL后會有短期的血壓升高,大多能自行恢復正常。

    3.手術治療

    盡管現在由于藥物治療、ESWL等方法的應用,絕大多數腎結石患者已不需要進行手術治療了。隨著微創手術技術的不斷普及,開放手術的機會也大大減少。

    (1)腎結石手術治療的適應證:

    ①較大的腎盂、腎盞結石(如直徑大于3cm的結石或鹿角型結石):這些結石也可采用腔內泌尿外科手術的方法和體外沖擊波碎石的方法治療。

    ②腎盂、腎盞內的多發結石:手術對一次性取盡結石比較有把握。

    ③已有梗阻并造成腎功能損害的腎結石(如腎盞頸部有狹窄的腎盞結石、有腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂結石、有高位輸尿管插入畸形的腎盂結石等):對結石梗阻所致的無尿,應及時手術解除梗阻、挽救腎功能。

    ④直徑 2cm或表面粗糙的腎結石以及在某一部位停留時間過長估計已經形成粘連、嵌頓的結石。

    ⑤對腎臟有嚴重并發癥、全身情況不佳的患者:應選擇手術治療,以縮短治療周期。

    ⑥一些多次體外沖擊波碎石治療未獲成功或采用其他取石方法失敗的患者。

    (2)主要的開放手術方法:

    對有適應證的患者,應根據結石所在的部位、結石的大小、形態、數量;腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術治療的方法。

    ①腎盂切開取石術:適用于較大的腎盂結石或腎盂內的多發結石。

    ②腎實質切開取石術:適用于鹿角形腎盂腎盞結石或腎盞內的多發結石、經腎盂無法取出或不易取凈的結石。為了減少出血,一般選擇在腎實質最薄的部位或離結石最近的部位切開腎實質。必要時還要采取暫時阻斷腎臟血流、局部降溫的方法來減少出血。

    ③腎部分切除術:對于局限于腎上盞或腎下盞的多發結石、特別是腎盞頸部有狹窄時,采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結石時,可行腎部分切除術,將腎上極或腎下極連同結石一并切除。

    ④腎切除術:對一側腎或輸尿管結石梗阻引起的嚴重腎積水,腎皮質菲薄;合并感染并導致腎積膿,腎功能完全喪失者。如果對側腎功能正常,可施行腎切除手術。

    ⑤甲狀旁腺切除術:對原發性甲狀旁腺功能亢進引起的結石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就應行手術完整地切除;如果是由甲狀旁腺增生引起的,就應切除4個甲狀旁腺中的3個或3.5個腺體。

    4.腔內泌尿外科手術

    (1)經皮腎鏡碎石術:

    經皮腎鏡碎石術適用于體積較大的腎結石、鑄型結石、腎下盞結石、有遠段尿路梗阻的結石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結石。最適合經皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發結石,位于輕度積水的腎盂中或擴張的腎盂內的結石。對大的鑄型結石采用經皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯合治療,效果也很滿意。

    經皮腎鏡碎石術的禁忌證包括:全身出血性傾向、缺血性心臟疾患、呼吸功能嚴重不全的患者,過度肥胖、腰腎距離超過20cm,不便建立經皮腎通道者,高位腎臟伴有脾大或肝大者,腎結核,未糾正的糖尿病,高血壓,腎內或腎周急性感染者,嚴重脊柱后凸畸形等患者均不能作經皮腎鏡取石,孤立腎患者不宜進行經皮腎鏡碎石。

    ①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應將電能轉換成聲能,再沿著硬性探條傳導至頂端,當探條頂端接觸到結石時,超聲波的高頻震動能把結石碾磨成粉末狀小碎片或將結石震裂。

    ②液電碎石是通過放置在水中的電極將儲存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來,使電能轉變為力能,直接將結石擊碎。液電的沖擊力很強,碎石效果好。

    ③氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理,利用壓縮氣體產生的能量推動手柄內的子彈體,在彈道內將能量傳遞到探桿,探桿尖端與結石反復撞擊,將結石擊碎。

    ④近年來用于泌尿系統碎石的激光器為最新研制的鈥激光(holmirm laser)。鈥激光是稀有元素鈥產生的脈沖式激光,波長2140nm,恰好位于水的吸收范圍,峰值功率瞬間可達上千瓦。鈥激光可通過直徑為320~550um低水含量的石英光導纖維發射激光。通過內鏡直抵結石將其粉碎,為多數泌尿系結石首選的體內碎石方法。與氣壓彈道碎石等體內碎石機相比較,鈥激光碎石術的有效率及安全性明顯提高,與傳統的激光相比,鈥激光有明顯優勢。鈥激光除可用于碎石外,還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應重、已經形成包裹的結石可以先汽化包裹的軟組織,再粉碎結石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、一水草酸鈣結石在內的各種成分結石。

    ⑤電子動能碎石,電子動能碎石機由主機、手柄和腳踏開關3部分組成。其工作原理與氣壓彈道碎石機極其相似,它通過引發小金屬探針類似的撞擊運動來擊碎結石。所不同之處是,電子動能碎石是通過手柄中的磁芯按照電磁原理產生的能量形成高速短距離直線運動,來回反彈直接撞擊金屬探針,產生陡峭的動能沖擊波,并通過探頭傳遞到結石,將結石擊碎。

    經皮腎鏡碎石成功率高,治療腎結石可達98.3%,并有痛苦小、創傷小、適應范圍廣、患者恢復快等優點。它的主要并發癥有術中及術后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。

    (2)化學溶石療法:

    它包括兩個方面,一是通過口服藥物的方法來溶解結石;二是通過各種途徑將導管放到結石近段的尿路(主要是腎盂和膀胱),經過導管注入溶解結石的藥物,使藥物與結石直接接觸來達到溶石的目的。

    臨床上口服藥物主要用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

    經過導管注入溶解結石的藥物主要有Renacidin溶腎石酸素、碳酸氫鈉sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。應根據不同結石的理化性質來選擇相應的藥物,如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可與結石中的鈣結合形成枸櫞酸鈣復合物,主要用于治療感染性結石;碳酸氫鈉和EDTA均為堿性藥物,用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

    這些中醫治療腎結石的方法主要用于以下幾種腎結石患者:(1)結石直徑小于1厘米,形狀規則,表面光滑,并且與腎盂腎盞無黏連而游離于腔內者;(2)泌尿道無明顯畸形、狹窄和感染者;(3)無嚴重腎積水,腎功能尚好者;(4)青壯年體質好,能配合大量飲水及參加有利排石的體育活動。


    腎結石辨證論治

    腎結石中醫治療

    中藥治療:

    ①清熱利濕行氣:常用的清熱利濕藥有金錢草、車前子、海金砂、滑石、澤瀉、木通、通草、地膚子、石葦等;淡滲利濕藥有:豬苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行氣解郁藥有:木香、烏藥、厚樸、青皮、香附、枳實、萊菔子等。主要用于無嵌頓、直徑小于0.8cm的小結石,能提高自然排石率,減少手術率,改善腎功能。

    ②氣滯行瘀:以化瘀行氣軟堅藥三棱、莪術、桃仁、枳殼等組方,它可使磷酸鹽部分脫失,草酸顆粒結晶變圓鈍,結構破碎。金錢草、石葦、茯苓、玉米須等組成的中成藥還能減少上尿路含鈣結石患者尿中的大晶體的比例,提高尿液對草酸鈣晶體生長和聚集的抑制活性,具有防止含鈣結石形成、降低尿石復發的作用。

    ③破血破氣加益氣藥促使結石移動排出,解除梗阻:緩解結石梗阻性腎輸尿管積水,減少手術率。對中度腎積水,只要無嚴重感染和進行性加重,可應用以中藥為主的非手術方法積極治療。排石后用補腎、活血、益氣藥有助于腎功能的恢復。此外,在碎石前后應用清熱利濕、化淤行氣、清熱解毒、補腎益氣等中醫方法治療。

    ④一些中成藥也頗受歡迎:如排石顆粒(包括無糖型的)泌淋膠囊等。

    在中醫理論中,腎結石、輸尿管結石和膀胱結石統屬中醫 ldquo;石淋 rdquo;范疇。其治療方法多以清利濕熱、通淋排石為主。常見的排石藥物主要以排石顆粒及其他制劑的中成藥為主,主要成分大多包括:石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子、金錢草、海金沙、雞內金、芍藥、甘草等。若尿中帶血可加小薊、生地、藕節等以涼血止血。


    2007CARI腎結石放射診斷指南 澳大利亞腎病指南委員會(CARI,Caring for Australasians with Renal Impairment)
    2007CARI腎結石的臨床診斷指南 澳大利亞腎病指南委員會(CARI,Caring for Australasians with Renal Impairment)

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